兹委托_________先生(女士)为我的代理人,出席_____股份有限公司创立大会并行使下列权限: 就大会所有议题(就大会_____、_____议题)发言并参加表决。 参加表决时,对所有议案均投赞成票(对议案投赞成票,对_____议案投反对票;对_____议案投赞成票还是反对票,由代理人自行决定)。 代理期限:自委托日起至创立大会闭会止。 委托人认购股份数为_____股。
认股人: (签名盖章)年 月 日