委托人: 性别: 年龄: 住址: 电话: 受委托人: 姓名: 职务: 工作单位: 电话: 姓名: 职务: 工作单位: 电话: 现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中,作为我的_________________诉讼代理人。 代理人_________________的代理权限为: 代理人_________________的代理权限为:
委托人:(签名) 年 月 日